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分類清單
執行高風險家庭評估表

高 風 險 家 庭 評 估 表                    

 

壹、

被評估者基本資料

姓名:

聯絡電話:

聯絡地址:    縣(市)        鄉(鎮、市、區)         村(里)   

                                 

家中未滿18歲兒童少年     人,與被評估者關係:

貳、

高風險家庭評估內容

□有□無

一、家庭成員關係紊亂或家庭衝突:如家中成人時常劇烈爭吵、無婚姻關係頻換同居人等。

□有□無

二、因貧困、單親、隔代教養或其他不利因素,使兒童少年未獲適當照顧。

□有□無

三、家中成人罹患精神疾病,或酒癮藥癮,並未就醫或未持續就醫。

□有□無

四、非志願性失業或重複失業者:負擔家計者遭裁員、資遣、強迫退休者。

□有□無

五、負擔家計者死亡、出走、重病、入獄服刑等。

□有□無

六、家中成員曾有自殺傾向或自殺記錄者。

□有□無

七、其他                          

 

參、

已獲得資源協助內容

□有□無

一、轉介單位已提供服務,說明:         

 

□有□無

二、已接受政府社會福利資源或服務,說明:      

 

□有□無

三、已接受民間社會福利資源或服務,說明:       

 

□有□無

四、有親屬朋友支持,並獲得協助,說明:        

 

□有□無

五、不知道。

肆、案情簡述:

伍、評估處理:

□開案處理

□轉介其他單位

□實施認輔,追蹤輔導

□無需提供服務